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尊敬的[老师/领导]：

您好!

我是[您的姓名]，[您的班级]的学生/职员，因为[具体考试名称或类型]的原因，需要请假。请假时间为从[开始日期]至[结束日期]，希望您批准。

我明白请假可能会对教学/工作造成一定的影响，因此我会尽量安排好请假期间的学习/工作，并在请假结束后尽快补上错过的内容。同时，我也承诺在请假期间保持与学校的联系，及时处理相关事宜。

关于校外安全责任，我在此声明，我将自行负责所有校外的安全责任，并确保在请假期间遵守所有相关规定和法律法规。

感谢您的理解和支持，期待您的批准。

此致

敬礼!

[您的姓名]

[您的班级]

[您的联系方式]

[请假日期]

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请根据实际情况填写相应的信息，并确保所有细节准确无误。希望这个模板对您有所帮助!